18. Ukrepov za preprečevanje in obvladovanje črevesne okužbe

Kako preprečiti in obvladati črevesne okužbe v splošnih bolnišnicah?

1. Organizacijska kontrola

Tehnični ukrepi

• Najmanjša možnost prenosa je pri namestitvi bolnika v enoposteljno sobo.
• Na zalogi mora biti dovolj inkontinentnih pripomočkov, pripomočkov za 1x uporabo (umivalniki, nočne posode, urinske steklenice, tase, ledvičke, krpice za umivanje, jedilna posoda in pribor), zaščitne/varovalne opreme (plašči, rokavice, maske, kape, PVC predpasnik, copati), ustrezno število košev za infektivne odpadke, košev za infektivno perilo na pedal z rumenim pokrovom, papirnate brisače, ustrezno delujoči avtomati za milo, razkužilo…

 

Administrativni ukrepi

• Izdelana so pisna navodila za preprečevanje nastanka okužbe, preprečevanje prenosa okužb, ki vključujejo varnostne ukrepe, način poročanja, analize, interpretacijo, revizijo in priporočila za izboljšave.
• Izdelana so pisna navodila za postopke čiščenja, razkuževanje prostorov, opreme in pripomočkov, ravnanja z infektivnimi odpadki in infektivnim perilom, odgovornost za čiščenje in razkuževanje.

 

2. Ocena

• Pravočasno moramo oceniti okuženost bolnikov, ki imajo drisko, slabost, bruhanje, povišano telesno temperaturo, bolečine v trebuhu.
• Glede na simptome in izvide bolnika, opredelimo stopnjo okuženosti (blaga, srednja ali huda oblika okužbe).
• Ocenjujemo bolnikovo stanje, vsak dan merimo in beležimo vitalne funkcije, pogostost in oblike izločenega blata (priporoča se lestvica Bristol – glej prilogo), frekvence bruhanja, hidracija in beleženje dodane tekočine, opazujemo psihično stanje bolnika.
• Pošiljamo blato za mikrobiološke preiskave.

 

3. Nadzor

• Vse nenadne spremembe odvajanja v obliki driske, bruhanja, s tem povezane povišane telesne temperature je potrebno sporočiti oddelčni MS in oddelčnemu
• O simptomatiki bolnikov, je potrebno zgodnje obveščanje Komisiji za preprečevanje bolnišničnih okužb (KOPB), obvestimo zaposlene, bolnike, svojce.
• O vseh pozitivnih testih, obveščamo regionalne organe za javno zdravje (prijava nalezljive bolezni).

 

4. Laboratorijsko testiranje / Poročanje

• Laboratorij seznanimo, da imamo okužbo.
• Vzorce kužnin označujemo z rumeno barvno etiketo (oznako).
• Blato za testiranje CD kulturo in njegovih toksinov, je treba opraviti čim prej po pojavu akutne diareje. Poskrbimo za čimprejšnji transport, saj v nasprotnem primeru dobimo lažne rezultate.
• Ne pošiljamo vzorce otrok mlajših od enega leta starosti, ker CD in njen toksin najdemo v velikem deležu zdravih dojenčkov kot del normalne flore.
• V primeru izbruha okužbe z CD, je potrebno opraviti tipizacijo seva CD.
• Ponovno testiranje po zdravljenju ni določeno, saj so toksini v blatu lahko prisotni še več dni ali tednov.

5. Kontakt z bolnikom / opozorila

• Kontaktni ukrepi se izvajajo empirično, ob nastopu driske, kadar obstaja sum okužbe z CD in v primeru potrjene okužbe z CD.
• Kontaktni ukrepi trajajo tako dolgo, dokler je prisotna okužba ali dokler se sum za okužbo dokaže, da ni nalezljiva bolezen.
• Pred vhodom v izolacijo je postavljena signalizacija okužbe.

6. Kadrovske omejitve / odsotnost z dela

• Po pravilniku o zdravstvenih zahtevah, moramo biti pri opravljanju dela zdravi.
• Zaposleni morajo ostati doma v primeru, da imajo drisko z bruhanjem, nalezljivo bolezen ter o tem obvestiti svoje nadrejene.
• Neustrezna personalna zasedenost, je ne združljiva z preprečevanjem širjenja okužb.
• Kader je strokovno usposobljen in izkušen (prioriteta).

7. Higiena rok

• Se izvaja po standardu, je učinkovita tehnika preprečevanja prenosa CD in vključuje: pred in po oskrb bolnika, po stiku z okoljem bolnika, po odstranitvi rokavic, pred in po aseptičnih posegih, po stiku z bolnikovimi izločki.
• Roke se umiva z tekočim milom in tekočo vodo 20 sekund (odstranimo spore).
• Kadar umivanje rok z milom in tekočo vodo ni izvedljivo, roke razkužimo s koncentracijo alkohola (med 60% in 90)-alternativa.
• Razkužilni robčki, ki so impregnirana s protimikrobnimi sredstvi, navadnim milom ali alkoholom se lahko uporabljajo le kot alternative.

8. Izolacija/dejavnosti

• Začetek izolacijskih /varnostnih ukrepov se začne v primeru potrjenega primera okužbe z CD (pozitiven test za toksin CD) in tudi v primeru suma okužbe z CD.
• Za sum izbruha okužbe z CD se šteje takrat, ko bolnik izloča:
• 3x tekoče, neoblikovano blato v 24-urnem obdobju,
• 6x tekoče blato v 36-urnem obdobju,
• 8x in več tekoče blato v 48-urnem obdobju.
• Upoštevamo navodila kontaktne izolacije.
• Bolnika namestimo v enoposteljno sobo z lastnimi sanitarijami.
• V primeru, da ni možna namestitev bolnika v enoposteljno sobo, je potrebno posvetovanje z KOBO, ki oceni tveganje in določi najboljše možnosti namestitve.
• Bolniki z okužbo CD, se lahko namestijo v isto sobo, vendar ne z bolniki, ki so okuženi z MRSA, VRE, ESBL in gram negativnimi mikroorganizmi (Acinobacter, Klebsiela Pneumonie, Pseudomonas) ter bacili, ki proizvajajo Karbapenemaze.
• ZN v izolacijski sobi opravlja določeno, strokovno usposobljeno in izkušeno osebje.
• Kadar je izolacijska soba v sklopu oddelka in ZN opravlja isto osebje, se izvaja po končani ZN ostalih bolnikov.
• Gibanje osebja med oddelki je omejeno, razen v nujnih primerih.
• Obvezno je dnevno preoblačenje uniforme zaposlenih.
• Vrata izolacije so vedno zaprta.
• Na vidnem mestu vrat je opozorilo Kontaktna izolacija in opozorilo o previdnostnih ukrepih, ki se uporabljajo pri vstopu v sobo (opozorilo je plastificirano).
• Pred vrata izolacijske sobe se namesti dekontaminacijski predpražnik, ki prepreči širjenje prašnih delcev, zmanjša širjenje bakterij. Oblogo sestavlja30 listovza enkratno uporabo. Kadar je list umazan se ga preprosto odstrani. Predpražnik je nedrseč, vsaka plast je oštevilčena, da sproti preverjate porabo.
• Začetek in konec izolacije je zabeležen na temperaturnem listu.
• Osebni predmeti naj bodo namenjeni določenemu bolniku (manšeta za merjenje krvnega tlaka, stetoskop, termometer, sobno stranišče, hodulja, invalidski voziček, rekreacijska oprema…). Predmete ne prenašamo k ostalim bolnikom.
• Uporabljamo pripomočke za enkratno uporabo (manšete za RR aparat, ledvičke, PVC kozarci, jedilni pribor, jedilna posoda, tase…).
• V primeru, da uporaba pripomočkov za 1x uporabo ni možna, je potrebno takojšnje razkuževanje pripomočkov (upoštevamo navodila farmacevtske službe), pripomoček takoj po uporabi vložimo v zaprto posodo in pripravimo za naslednjo uporabo.
• Obvezno uporabljamo nočne posode, urinske steklenice, umivalnike, krpice za umivanje, ki so za 1x uporabo.
• Kadar bolnik uporablja sobno stranišče, se prav tako uporablja nočna posoda za 1x uporabo. Sobno stranišče se ne sme deliti z ostalimi bolniki.
• V sobo namestimo koš z pedalom, rumenim pokrovom in plastificirano oznako Infektivno perilo.
• Prav tako v sobo namestimo koš z pedalom, rumenim pokrovom in plastificirano oznako Infektivni odpadki.
• V izolacijsko sobo, kjer leži več bolnikov z CD, se namestijo španske (so iz PVC materiala).
• Vozičke ne vozimo v izolacijsko sobo.
• Dokumentacija se ne nahaja v sobi izolacije.
• Izvajamo dnevno kopanje/tuširanje bolnikov.
• Vsak dan zamenjano posteljnino in oblačila.
• Izvajamo nadzor higiene rok bolnika. Umivanje rok po vsaki defekaciji, izločanju in pred vsemi obroki.
• Gibanje bolnika je omejeno.
• Gibanje bolnika izven izolacije je dovoljeno v primeru medicinske indikacije.
• Osebje enote kamor smo napotili okuženega bolnika predhodno obvestimo.
• Okužen bolnik se razporedi za preiskavo kot zadnji v delovnem dnevu.
• Bolnika za preiskavo oz. transport oblečemo v zaščitna oblačila.
• Bolnika za preiskavo spremlja MS, ki je s kolonizacijo poučena.
• Pred premestitvijo okuženega bolnika v drugo enoto bolnišnice in v drugo bolnišnico, se bolnika skopa, umije glava, preobleče v sveža oblačila in obvesti osebje o kolonizaciji, kakor tudi osebje, ki opravlja prevoz.
• Pokretni bolnik lahko zapusti sobo samo v spremstvu ZT/MS in nima rane, ki izceja in ima oblečena zaščitna oblačila.
• Bolnik se prehranjuje v sobi.
• Bolnik ima dietno prehrano.
• Jedilna posoda in pribor sta za 1x uporabo.
• V izolacijsko sobo ne prinašamo vrčev za čaj.
• Bolniki naj pijejo ustekleničeno vodo.
• Vsak dan zamenjamo sisteme za enteralno hranjenje.
• Najmanj 3x dnevno sobo, kjer je izoliran bolnik (oddelek) prezračimo za 5 minut. Odpre se celotno okensko krilo.
• Obiski so prepovedani, lahko pa so omejeni ne eno zdravo osebo.
• Prinašanje hrane, pijač, suhega in svežega cvetja ter lončnic, je prepovedano.

.

9. Osebna zaščitna / varovalna oprema

• Zaščitno/varovalno opremo sestavljajo:
• dolge rokavice iz nitrila,
• plašč z dolgimi rokavi in manšetami,
• maska,
• kapa,
• copati
• pri kopanju še PVC predpasnik.
• Zaščitno opremo uporabljajo vsi zdravstveni delavci, svojci, obiskovalci in čistilno osebje. Upošteva se vrstni red nameščanja zaščitnih oblačil pred vstopom in vrstni red odstranitve pred izstopanjem.

10. Rokovanje z iztrebki / izločki

• Inkontinenčne pripomočke po uporabi odlagamo v koš za infektivne odpadke.
• Pred uporabo nočnih posod, urinskih steklenic vložimo kocko gela in se po uporabi zavrže med infektivne odpadke.
• Urinsko vrečko izpraznjujemo v nočno posodo z gelom, ki je za 1x uporabo in jo zavržemo v koš za infektivne odpadke.
• Ravnamo tako, da ne prihaja do kontaminacije okolja.

 

11. Čiščenje in dezinfekcija medicinske opreme/pripomočkov

• Medicinsko osebje je odgovorno: za dekontaminacijo zdravstvenih pripomočkov, skrb za pravilno ravnanje z odpadki, perilom in za pravilen izbor zaščitnih/varovalnih oblačil, ki jih zahteva okužba.
• Pripomočke razkužujemo takoj po uporabi (Amnioxy ZV sporocidni spray, Perform, druga razkužila po navodilih farmacevtske službe).

 

12. Čiščenje bolnikovega okolja

• Upoštevamo štiri glavna pravila čiščenja/razkuževanja:
• Higiena rok (roke splahnite pod toplo tekočo toplo vodo, namilite s tekočim milom in umivajte 25 sekund, izplahnite od zapestja proti prstom, zaprite pipo z papirnato brisačo, ter osušite roke).
• Zaščitna/varovalna oblačila (masko, kapo, plašč, rokavice, copate, PVC predpasnik) .
• Uporaba čistil in razkužil po navodilih farmacevtske službe.
• Protokol čiščenja/razkuževanja (vse površine v sobi, bolnikovi okolici, vso opremo, je potrebno čistiti/razkuževati trikrat dnevno).
• Osebje, ki čisti upošteva navodila MS. Način dela je takšen, da čistilno osebje čim manj prehaja med posameznimi oddelki.
• Metode čiščenja/razkuževanja, pogostost, izbor čistil, razkužil, pripomočkov, določi komisija za obvladovanje bolnišničnih okužb (KOBO) glede na kriterije učinkovitosti, uporabnosti, varnosti in ekonomičnosti.
• Vzdrževanje opreme, prostorov izvaja strokovno usposobljeno čistilno osebje.
• Čiščenje in razkuževanje neposredne okolice bolnika je v delokrogu MS/ZT (stojala za infuzijo, zgornjo tretjina od infuzijske črpalke do držala infuzijskih steklenic, stenski nosilec za kisik, ostale aparature v uporabi, infuzijske in hranilne črpalke, aspirator, ventilator, inhalator, delovne površine za posege, za pripravo zdravil, police posteljnega vozička, zgornjo površino ob posteljne mizice, zgornjo površino nočne omarice, police vozička za zdravila).
• Dosledno je čiščenje/razkuževanje nočnih posod in urinskih steklenic, stikal luči, svetlobnih vrvic, posteljnih ograjic in okvirjev, trapezov, kljuk in držal, nočnih omaric, drugega pohištva, invalidskih vozičkov, hodulj, košaric za infuzije in razkužila, dozatorji za kisik…
• Za omejevanje prenosa okužbe, pri čiščenju/razkuževanju tal, uporabljamo eno mop krpo samo v eni sobi in razkužimo tudi držalo za krpo držalo.
• Pri čiščenju/razkuževanju zgornjih površin sobe, upoštevamo barvni sistem krp po načelu ena krpa za okolico enega bolnika. Izbrana barva krpe je namenjena samo izbranim površinam v prostoru (priporočamo krpe za enkratno uporabo).
• Dodatni čistilni ukrepi, pogostost čiščenja se lahko uvedejo v primeru epidemije CD.
• Po prenehanju varnostnih ukrepov, je najprej potrebno temeljito mehanično čiščenje z standardnim čistilom. Sledi razkuževanje vseh površin in opreme (temeljita dekontaminacija). Po mehaničnem čiščenju in dekontaminaciji, posteljno enoto z vzglavniki in žimnicami odpeljemo v centralno čistilnico.

 

13. Ravnanje: perilo/ infektivnimi odpadki

Perilo

• Pri odstranjevanju umazane posteljnine in bolniškega perila se ne stresa, ravnamo z najmanj agitacije, da ne pride do kontaminacije zraka, površin in oseb ter ga odlagamo v koš ki, ima pedal, pokrov rumene barve, plastificirano oznako za perilo ter rumeno vrečo. Vrečo z infektivnim perilom, sprotno odstranjujemo iz izolacijske sobe. Okvir stojala za koš razkužujemo 3x dnevno. Pri odnašanju kužnega perila je obvezna uporaba tehnike ne dotikanja (dotikanje delovne obleke). Umazano perilo se transportira z transportnim vozičkom, ločeno od ostalega umazanega perila po nečisti poti (dvigala). Transportni voziček po uporabi razkužimo.

 

Infektivni odpadki

• Se odvržejo v koš z pedalom, pokrov je rumene barve, ima tudi plastificirano oznako za infektivne odpadke ter rumeno vrečo.
• Infektivni odpadki se odnašajo iz izolacijske sobe takoj po nastanku le teh.
• Pred transportom odložimo infektivne odpadke v plastične, namenske rumene kontejnerje in hermetično zapre.
• Pri transportu upoštevamo čiste in nečiste poti.
• Upoštevamo Standard higiena rok in Standard Pravilna uporaba rokavic.

 

14. Trajanje varnostnih ukrepov

• Kadar so toksini CD negativni in bolnik nima simptomov driske in izloča formirano blato 48 ur.
• Pri bolniku, ki ima kolostomo/ileostomo se ukrepi prekinejo, ko je izločeno blato oblike glede na obolenje po preteku 72 ur.

 

15. Ravnanje z umrlimi

• Upoštevamo ravnanje z umrlimi po protokolu. Prav tako upoštevamo protokol o nalezljivi bolezni.

 

16. Izobraževanje zdravstvenih delavcev, bolnikov, družine oz. svojcev, obiskovalcev

• Naj pridobijo znanja: o preprečevanju nastanka črevesnih okužb z CD, ukrepih za preprečevanje širjenja, varnostnih ukrepih in zaščiti.

 

17. Nadzor obiskov

• V kolikor so obiski dovoljeni, so obiskovalci pod nadzorom MS, ki oceni tveganje za zdravje obiskovalca (obiskovalec mora biti odrasla in zdrava oseba).

 

18. Dodatni ukrepi

• Po navodilih Ministrstva za zdravje se lahko izvajajo dodatni ukrepi.
• V odpustnem pismu po zaključeni obravnavi bolnika med odpustnimi diagnozami navedemo kolonizacijo/okužbo z CD (šifra A04.7 s pripisom CD).

 

Izbruh okužbe z CD

Je povečanje števila primerov okužbe z CD v določenem okolju v določenem časovnem obdobju.

 

Okužba z CD v bolnišnici se šteje kot primer izbruha okužbe

• Kadar ugotovimo, da imamo na oddelku z >20 posteljami 3 nove okužbe v obdobju enega tedna.
• Kadar ugotovimo, da imamo na oddelku 5 novih primerov v obdobju enega meseca.

ALI

• Kadar na oddelkih z <20 ležišči zabeležimo 2 nova primera okužbe v sedemdnevnem obdobju.

 

Okužbo s CD ne štejemo kot okužbo pridobljeno v bolnišnici

• Simptomi za okužbo so s CD so prisotni ob sprejemu.
• Simptomi nastopijo < 72 ur po sprejemu in pacient v zadnjih štirih tednih ni bil hospitaliziran v vaši bolnišnici.
• Simptomi okužbe s CD se ponovijo v roku dveh mesecev od zadnjega okužbe ( gre za recidiv).